Другие примеры заключений

Я проанализировал заключения радиологов (без снимков) и результаты патоморфологического исследования. К сожалению, качество гистологических снимков не очень хорошее, и я в основном опираюсь на описание микропрепаратов. С учетом этой информации, опухоль, о которой идет речь, действительно похожа на аденокарциному, а окрашивание на CA19.9 очень интенсивное.
Как было указано ранее, метастазирование первичной опухоли поджелудочной железы в легкое намного более вероятно, чем метастазирование первичной опухоли легкого в поджелудочную железу. Метастазирование опухолей в поджелудочную железу наблюдается нечасто, однако, несколько таких случаев описаны в литературе.
Мы наблюдаем образование в поджелудочной железе и сопутствующее образование в легком, являющееся аденокарциномой. Вопрос заключается в том, каково происхождение образования в легком? Это не редкая ситуация в клинике патологической анатомии. Обычно лучшим подходом в этой ситуации является сравнение микроскопических (гематоксилин-эозин) препаратов 2 опухолей для того, чтобы определить, похожи ли опухоли. Так как биопсия поджелудочной железы выполнятся редко, такой подход не очень полезен в этой ситуации.
Альтернативный подход – произвести дополнительные исследования, такие как иммуногистохимическое исследование образования в легком, чтобы выяснить, к какому типу опухоли (легкого или поджелудочной железы) оно ближе. В данном случае, выполнено окрашивание на два (2) маркера (TTF-1 и CA19.9). TTF-1 окрашивание не абсолютно специфично, но характерно для аденокарциномы легкого. Типичный характер окрашивания – интенсивное, диффузное окрашивание ядра.
В данном случае окрашивание имеет локальный и очаговый характер. CA19.9 – это сывороточный маркер, выделяемый в большом количестве злокачественными клетками опухолей желудочно-кишечного тракта и панкреато-билиарного тракта. Обычно опухоли поджелудочной железы имеют интенсивное окрашивание по этому маркеру, что наблюдается в данном случае.

Учитывая эту информацию, моя оценка этого случая основана на следующих положениях:
1. Метастазирование опухоли поджелудочной железы в легкое намного более вероятно, чем наоборот.
2. CA19.9 – это типичный иммуногистохимический маркер опухолей поджелудочной железы.
3. TTF-1, хотя и характерен для аденокарциномы легкого, в данном случае дает очаговое и локальное окрашивание. Оно может в редких случаях наблюдаться при аденокарциномах поджелудочной железы.
Учитывая эту информацию, я определенно поддерживаю предположение о том, что опухоль в легком – это метастаз первичной опухоли поджелудочной железы.
Рекомендации:

1. Образование в поджелудочной железе имеет размер около 3 см и находится около крючковидного отростка. Хотя это практически точно рак, в заключении я не вижу доказательств того, что это злокачественное образование. Обычно для выявления злокачественных клеток выполняется тонкоугольная аспирационная биопсия (FNA). Хотя это маловероятно, однако, если выяснится, что это не рак (или другое злокачественное заболевание, например, нейроэндокринная злокачественная опухоль), то подход к лечению образования в легком будет существенно отличаться.
2. Мне кажется, что было выполнено недостаточное количество иммуногистохимических тестов на фрагменте опухоли легкого. В дополнение к TTF-1 и CA19.9 я бы выполнил, как минимум, окрашивание на следующие маркеры: цитокератин 7, цитокератин 20 и напсин-А. Эта панель тестов будет полезной, так как рак легкого обычно положителен по следующим маркерам:
 Цитокератин 7, TTF- 1 и напсин-А.
Опухоли поджелудочной железы по-разному экспрессируют цитокератин 7 и цитокератин 20. Они, однако, обычно негативны по TTF-1 и напсину-А.
3. В заключение, при необходимости и при наличии достаточного количества материала, могут быть выполнены молекулярные исследования на блоке ткани. Так называемые «исследования происхождения опухоли» могут определить наиболее вероятный источник опухоли.

Клинические данные:

КТ сканирование выявило образование в поджелудочной железе размером 2,8 см с распространением в верхнюю брыжеечную вену, почечные и портальные сосуды и исчерченность жировой клетчатки вокруг образования. Печень в норме. Имеется незначительное расширение главного протока поджелудочной железы. Аденопатии нет. Кроме того, выявлено образование в верхней доле правого легкого размером 3,5 см. Повышенного захвата фтордезоксиглюкозы нет. Биопсия образования в легком выявила аденокарциному с выраженным стромальным компонентом, однако, по данным иммуногистохимического исследования опухоль положительная по маркерам Ca19.9 и TTF-1.

Оценка:

На основании имеющихся данных высока вероятность того, что образование в легком – это первичный рак легкого, так как оно позитивно по TTF-1 (TTF-1 – относительно специфичный маркер аденокарциномы легкого). С учетом этого, я бы отправила фрагмент ткани на исследование мутации EGFr и транслокации ALK. Другие опухоли также могут быть позитивны по TTF-1, однако это встречается редко. Опухоль позитивна по Ca19.9, и я бы исследовала уровень CEA и Ca19.9 в сыворотке крови, что может быть полезным для оценки ответа на лечение.
На основании имеющихся данных и результатов ПЭТ-КТ я предполагаю, что образование в легком – это ограниченная опухоль. Образование в поджелудочной железе может быть метастазом опухоли легкого, но это маловероятно. Я думаю, что образование в поджелудочной железе – это первичная опухоль поджелудочной железы, целью лечения которой является окончательное удаление. Образование в поджелудочной железе может быть нейроэндокринной опухолью или лимфомой, однако, самый вероятный вариант – это аденокарцинома. Так как это образование находится около сосудистых структур, резекция может быть затруднительной. Решение о том, каким образом осуществить резекцию образования в поджелудочной железе, должен принять хирург.
Если опухоль нерезектабельна, я бы использовала для лечения Гемцитабин и Абраксан или режим FOLFOXFURI. Оба режима могут уменьшить объем опухоли, что позволит произвести резекцию. Режим FOLFOXFURI более интенсивный, но может дать лучший результат. Выбор химиотерапевтического препарата будет, в конечном счете, зависеть от общего состояния пациента. Другой вариант лечения – сочетание лучевой и химиотерапии, однако более низкая доза химиотерапевтического препарата, которая используется вместе с лучевой терапией, будет недостаточна для контроля образования в легком. Указанные более интенсивные режимы химиотерапии также могут оказывать лечебный эффект на опухоль в легком или держать ее под контролем. Если опухоль поджелудочной железы станет резектабельной, я бы рекомендовала удалить ее и одновременно с этим еще раз рассмотреть возможность хирургического удаления опухоли легкого или стереотаксической радиотерапии. Если по поводу опухоли поджелудочной железы пациенту будет выполнена операция Уиппла, вопрос о хирургическом вмешательстве на органы грудной полости может рассматриваться только в случае хорошего восстановления после операции на поджелудочной железе.

Вопросы и комментарии:

Являются ли опухоли резектабельными?
Если да, я бы рекомендовала начать с химиотерапии, как описано выше. Которая из опухолей является первичной?

Вероятно, имеются 2 первичные опухоли. Это, однако, будет окончательно определено только после операции на поджелудочной железе.

Какой режим лечения выбрать?

Смотрите выше.

Имеются ли метастазы?

Имеющиеся данные не позволяют ответить на этот вопрос с уверенностью.

Можно ли назначить сочетанную химио- и лучевую терапию?

Да, но может быть лучше сначала использовать интенсивную химиотерапию. Распространяется ли опухоль поджелудочной железы на полую вену? Является ли опухоль по-прежнему резектабельной?

Лучше начать лечение с химиотерапии, так как обычно при хирургической операции становится ясно, что опухоль распространяется более значительно, чем это определяется при КТ-исследовании. Для уменьшения объема опухоли потребуется по меньшей мере 3 месяца. Рекомендуется исследовать уровень Ca19.9/CEA и, при получении положительного результата, повторять исследование каждые 2 недели на фоне химиотерапии, чтобы удостовериться, что опухоль уменьшается.

Какой режим лечения опухоли легкого выбрать?

Указанные выше химиотерапевтические препараты также эффективны для лечения аденокарциномы легкого, однако, в будущем потребуется резекция или лучевая терапия. Пожалуйста, оцените предполагаемую продолжительность жизни пациента в отдельном заключении, так как пациент будет читать основное заключение. Сложно дать какую-либо оценку, так как у пациента имеется 2 опухоли, и биопсия образования в поджелудочной железе не произведена. Если опухоль поджелудочной железы – это нейроэндокринная опухоль, она может расти медленно, и заболевание можно полностью вылечить. Без окончательного диагноза прогноз – это просто предположение.

Необходимо ли паллиативное лечение?

В настоящий момент – нет. Это, однако, зависит от общего состояния пациента.

Есть ли ограничения в диете?

В настоящий момент никаких ограничений в диете нет. Пациенту могут потребоваться препараты ферментов поджелудочной железы по мере того, как проходимость протока поджелудочной железы будет уменьшаться.

Комментарии, анализ и рекомендации:

Спасибо за то, что Вы позволили мне изучить Вашу медицинскую информацию. Я проанализировал Ваш рассказ об автомобильной аварии и симптомах, возникших после нее. Также я изучил результаты МРТ, тензорной визуализации и ЭЭГ, которые Вы предоставили.
Я имею опыт лечения большого количества пациентов с симптомами, похожими на те, что возникли у Вас после аварии. Очевидно, что имело очень сильное воздействие, так как по данным МРТ наблюдается диффузное аксональное повреждение. Это повреждение обусловлено воздействием на вещество головного мозга сдвигающей силы, возникающей при травме головы и разрывающей очень нежную ткань головного мозга. Пациенты с подобной травмой часто жалуются на проблемы с концентрацией. Также часто наблюдается потеря памяти и снижение способности к запоминанию новой информации.
Часто пациенты отмечают рассеянность и забывают, что они делали и почему оказались в этом месте. Они также обычно жалуются на головную боль и приступы пониженного настроения. Я также наблюдал пациентов с акалькулией, то есть неспособностью выполнять вычислительные действия, возникшей после сотрясения головного мозга. Восстановление после сотрясения головного мозга может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Я обычно советую своим пациентам не торопить события. Если они пытаются вернуться к своим обычным занятиям слишком быстро, то у них часто возникает головная боли и слабость, поэтому лучше возвращаться к обычной жизни постепенно. Я также рекомендую своим пациентам принимать Памелор 25 мг перед сном с увеличением дозы при необходимости. Памелор – это трициклический антидепрессант, который часто используется для лечения головных болей. Этот препарат принимают перед сном, так как он вызывает сонливость, и, поэтому, помогает заснуть. Многие пациенты после сотрясения мозга страдают бессонницей. Обычно применение Памелора помогает в этом случае. Вы можете попросить своего невролога или терапевта выписать Вам этот препарат.
При описании Вашего снимка МРТ радиолог четко отметил наличие очагов в субкортикальном белом веществе, которые, скорее всего, обусловлены Вашей травмой головы. Как указано выше, диффузное аксональное повреждение может приводить к изменениям, выявленным на Вашем снимке МРТ. Обращаю Ваше внимание, что у Вас также имеется значительное воспаление пазух носа и признаки воспаления сосцевидного отростка (мастоидит). Этот результат необходимо показать Вашему лечащему врачу, так как Вам, возможно, требуется лечение антибиотиками. Отсутствие обращения к врачу по этому поводу может привести к более тяжелым последствиям. Кроме того, были выявлены очаги вокруг естественных полостей головного мозга, содержащих спинномозговую жидкость (перивентрикулярно). Эти изменения характерны для людей с высоким холестерином и/или высоким артериальным давлением. Они не связаны с травмой головы. Вполне возможно, что они уже присутствовали до автомобильной аварии. Результаты диффузионной тензорной визуализации, показывающие изменения значения фракционной анизотропии, также характерны для диффузного аксонального повреждения, часто наблюдающегося после сотрясения головного мозга. Чаще всего диффузное аксональное повреждение возникает в лобных, затылочных и височных долях. Оно также может возникать в стволе головного мозга, если травма очень сильная, и если у пациента имеется внутричерепное травматическое кровотечение. В Вашем случае повреждение ограничено фронтальной долей. Я полагаю, что с течением времени эти изменения уменьшатся.
Вы также отмечаете, что испытываете постоянное дрожание и подергивания, которые особенно выражены после пробуждения. Опять же, эти симптомы ожидаемы, учитывая, что Ваш головной мозг восстанавливается после травмы. Пациенты, применяющие Памелор, обычно реже жалуются на дрожание в теле. Наконец, я тщательно проанализировал Вашу ЭЭГ. Метод, который был использован для записи ЭЭГ – стандартный, который используется во всех лабораториях. Вспышки света (фотостимуляция) и ускоренное дыхание (гипервентиляция) – это также два метода, которые используются для провокации эпилептической активности. Анализ Вашей ЭЭГ не выявил никаких признаков эпилептической активности в результате гипервентиляции или фотостимуляции. С учетом ритма, который появляется на записи ЭЭГ, Вы, вероятно, засыпаете в конце исследования. Я полагаю, что подергивание ногой, отмеченное в конце записи ЭЭГ, обусловлено тем, что Вы выходите из состояния сна. Подергивания мышц часто наблюдаются при засыпании (гипнагогические) или при пробуждении (гипнопомпические) и не относятся к эпилептической активности. На основании Вашей ЭЭГ можно заключить, что у Вас нет никаких электрографических признаков эпилепсии или каких-либо других локальных отклонений.
Пациенты после сотрясения мозга часто жалуются на то, что не могут функционировать нормально сразу после травмы, и такое состояние может продлиться в течение следующих нескольких недель или месяцев. Со временем симптомы действительно стихают, однако, Вам потребуется немалое терпение. Нейропсихиатрическое обследование поможет Вам и Вашему неврологу определить отделы Вашего головного мозга, которым потребуется больше времени для восстановления, и разработать лучший план лечения.
Я надеюсь, что эта информация поможет Вам. Еще раз благодарю Вас за возможность участвовать в Вашем лечении.

Диагноз:

Злокачественная опухоль средней зоны лица, рак носослезного канала слева, Т4N1M0, IV ст., IV кл.гр. Распространение опухоли в левую орбиту, левую параорбитальную область, решетчатый лабиринт, верхнечелюстную пазуху.
Состояние после 6 курсов ПХТ (карбоплатин, доксорубицин, циклофосфан) в 2011. Состояние после комбинированной резекции верхней челюсти слева, экзентерации орбиты слева с реконструктивно- пластическим компонентом в 2014г. Локальный рецидив 04/2016.

Вопрос:

Просим рассмотреть наши материалы и дать мнение онколога о состоянии опухоли и к какой стадии должно быть отнесено заболевание на сегодняшний день — третьей или четвёртой? Нам очень важно узнать мнение онколога по этому вопросу, так как от этого зависит и дальнейший ход лечения и вообще судьба пациента.
Заключение:

Согласно представленным данным КТ головы и шеи с контрастированием от 03.03.2016, имеет место локальный рецидив заболевания в левой орбите и, вероятно, метастатическое поражение передних и задних яремных лимфоузлов.
Стадия заболевания не изменяется в процессе лечения и всегда остается такой, какой была установлена первично при постановке диагноза. Но основная суть дела в том, что на сегодняшний день имеется продолженный рост опухоли (локальный рецидив) в области левой орбиты.
Также за наличие рецидива свидетельствуют визуальные изменения в области операции (со слов пациента).
Пациенту показано:
1) Консультация радиолога.
2) Проведение химиотерапии (доцетаксел/паклитаксел + цисплатин/карбоплатин). Контроль через 2-3 курса (в сравнении с КТ от 03.03.16).

Информация из предоставленных документов:

Описанные пациентом жалобы вероятнее всего вызваны следующими причинами:

1. Экстравазальная компрессия (сдавление артерии извне) правой позвоночной артерии вызывает снижение кровотока головного мозга;
2. Функциональная патология головного мозга (вариант эписиндрома) может вызывать описанные пациентом нарушения речи и иную симптоматику.
Учитывая находки на МРТ и УЗДГ следует исключить возможные сопутствующие заболевания:
a. Артериальная гипертония (косвенный признак — расширение периваскулярных пространств Робина-Вирхова);
b. Патология щитовидной железы (косвенный признак — неоднородность паренхимы щитовидной железы).
Т.о., вероятнее всего диагноз: Энцефалопатия неясного генеза, учитывая данные МРТ, МР-АГ, ЭЭГ и УЗДГ сосудов головы и шеи, более вероятно ишемического характера (требуются анамнестические данные). Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника с формированием множественных протрузий межпозвонковых дисков.

Для исключения варианта 1 рекомендуется:

уточнение анамнестических данных и клинической картины (острое или постепенное начало, связь возникновения жалоб с временем суток и иными причинами, конституциональный статус пациента, наличие сопутствующих заболеваний). При выявлении клинической значимости компрессии показана очная консультация сосудистого хирурга или сосудистого нейрохирурга с целью решения вопроса о выполнении оперативного вмешательства.

Для исключения варианта 2 рекомендуется:

выполнение ЭЭГ-видеомониторинга с провокационными пробами. При выявлении признаков эписиндрома показана очная консультация невролога-эпилептолога.

Для исключения возможного наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется:

a. артериальная гипертония — мониторинг артериального давления;
b. патология щитовидной железы — выполнение анализа крови на соответствующие гормоны — — тиреотропный гормон (ТТГ), гормон Т4 свободный (FT4), гормон Т3 свободный (FT3), антитела к ТПО (тиреопероксидазе).
Т.о. учитывая молодой возраст пациента, невыраженную симптоматику, а так же отсутствие грубых изменений на МРТ, УЗДГ и ЭЭГ, вероятнее всего, описанные жалобы возможно нивелировать при помощи комплексной консервативной терапии.

Информация из предоставленных документов:
Перенес лакунарный инсульт.
Лечили от неврита тройничного нерва и выписали через 3 недели.
Головокружение, слабость, головная боль.
Давление 140 на 100, пульс около 100 без нагрузок.
Прилагаются заключения по снимкам МРТ
Заключение:
Основные причины инсульта в молодом возрасте (в порядке убывания частоты) следующие:

1. Артериальная диссекция (расслоение стенки сосуда). Это происходит вследствие травм, ушибов, резких движений в шейном отделе позвоночника, как осложнение массажа или мануальной терапии в шейно-воротниковой зоне, иногда без явных провоцирующих факторов. Исследования, необходимые для подтверждения диссекции: МРТ, в т.ч. в режиме fs, МР-ангиография (я не осведомлена о дате развития симптоматики, на каком сроке были проведены исследования, обычно они информативны в течение 4-6 недель, позже интрамуральная гематома, свидетельствующая о произошедшей диссекции, может не визуализироваться). Лечение последствий такого типа инсульта складывается из общереабилитационных мероприятий (о них я напишу ниже) и из мер, направленных на укрепление сосудистой стенки: полноценное питание с преобладанием жиров растительного происхождения (оливковое, льняное масла, орехи), достаточное количество фолиевой кислоты в рационе, курсовой прием актовегина (10 дней внутривенно капельно, затем переход на таблетированные формы), курсовой прием препарата Кудесан. Также следует избегать физической активности, связанной с резкими движениями в шейном отделе позвоночника, мануальной терапии в этой зоне.
2. Антифосфолипидный синдром (АФС). Это аутоиммунное заболевание, при котором характерно развитие нарушений мозгового кровообращения из-за иммуноопосредованного образования тромбов в сосудах головного мозга. Для постановки диагноза АФС необходимо оценить следующие показатели крови: антитела к кардиолипину IgG, IgM, ревматоидный фактор, антитела к фосфатидил-серину IgG, IgM. При обнаружении патологии в этом звене необходима консультация ревматолога, постоянный прием низких доз аспирина, подбор дозы варфарина под наблюдением врача и контролем некоторых показателей в крови. Инсульты при АФС не сопровождаются грубой симптоматикой, склонны быстро регрессировать и в целом имеют довольно благоприятный прогноз.
3. Нарушения ритма сердца, при которых в полости камер сердца могут образовываться тромбы и с током крови попадать в сосудистую систему головного мозга. Для исследования этого звена необходимо проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, Эхо-КГ. При выявлении патологии — консультация кардиолога, подбор лечения, в том числе профилактического по отношению к повторному инсульту.
4. Прием наркотиков, способных вызвать вазоспазм (кокаин, амфетамин).
5. Атеросклероз, связанный с нарушениями липидного обмена, в том числе, наследственными. Необходимо исследование липидного профиля крови (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), гомоцистеина крови, дуплексное сканирование магистральных артерий головы. При выявлении атеросклероза необходимо соблюдение гиполипидемической диеты (резкое ограничение жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов), прием препаратов фолиевой кислоты 1-2 мг/сутки при повышении уровня гомоцистеина в крови, при наличии избыточного веса — его коррекция, повторный анализ липидного профиля через 6 месяцев соблюдения диеты.
6. Гипертоническая болезнь. Необходимо вести дневник артериального давления и соблюдать правила его измерения: после 20-минутного отдыха утром и вечером, не употребляя за час до измерения крепкий чай или кофе. При многократном выявлении цифр артериального давления более 140/90 мм рт. ст. — консультация кардиолога для решения вопроса о подборе терапии. При устойчивых пограничных значениях (130-140/85-90 мм рт. ст.) — общие мероприятия, снижение веса при необходимости, умеренная физическая активность (пешие прогулки, плавание) в комфортном режиме, коррекция нарушений в эмоционально-волевой сфере (психотерапия).

Общие реабилитационные мероприятия в Вашей ситуации:

1. Коррекция нарушений в эмоционально-волевой сфере (медикаментозная терапия, психотерапия). Подбор подходящего антидепрессанта в таких случаях очень важен, так как повышает эффективность остальных мероприятий и устраняет болевой синдром. Психотерапия формирует у пациента правильную картину заболевания и правильное к нему отношение.
2. Курсовой прием препаратов, способствующих нормализации нарушенных функций: глиатилин, церебролизин, цитафлавин, энцефабол, ноотропил (наиболее хорошо себя зарекомендовавшие). 3. Физиолечение: использование роботизированной техники с биологической обратной связью (управление позой по стабилограмме при головокружении), обезболивание диадинамическими токами.

Информация из предоставленных документов:

Список документов:

• УЗДГ сосудов шеи и головного мозга.
• УЗИ почек.
• результаты профильных анализов (включая липидный профиль)
• ЭХО-КГ сердца.
• Тредмил-тест.
• Заключение офтальмолога.
• Заключение невролога, специализирующегося на проблематике головной боли.
Информация от Заказчика:
Женщина, 46 лет.
1. Частое в течение последнего года и достаточно продолжительное по времени повышение АД;
при этом дистолическое давление повышается быстрее, чем систолическое и может доходить до 100 (что конкретно ей воспринимается очень тяжело, т.к. зачастую связано с сильными приступами головной боли в висках и затылочной части головы, в т.ч. сопровождаемой тошнотой мигренью без ауры). Давление «сбивалось» МОКСОНИДИНОМ в дозировке 200 мг., и одновременно принимались обезболивающие типа НУРОФЕНА или препаратами для купирования приступов мигрени типа З ОМИГА, с приемом которых головная боль затихала/отступала, но ненадолго. При этом когда давление повышалось до 140/95, МОКСОНИДИН уже не помогал и принимался КАПОТЕН, который помогал «сбить» давление, но головная боль при этом была еще сильнее. В курсовом режиме принимались в разное время такие препараты, как АНАПРИНИЛ, АРИФОН, АТАКАНД, но все без существенного улучшения. Параллельно назначались успокоительные, антидепрессанты и ноотропные препараты (СЕМАКС, АТАРАКС, МЕКСИДОЛ, АКТОВЕГИН, НЕРВОХЕЛЬ), а также препараты для улучшения сна (МЕЛ АКСЕН, а впоследствии ЦИРКАДИН, с которым на кратковременный период было достигнуто некоторое улучшение). Рекомендованные мной, как опытным пациентом, страдающим от приступов мигрени основанный на принципах TENS бельгийский аппарат CEFALY http://www.cefalytechnology.com/ и немецкий препарат MAXALT (лингвальная форма) смогли, соответственно, снизить количество и переносимость приступов головной боли и тяжесть их протекания, но, конечно, 100-процентного результата дать не смогли, т.к. к теме повышения АД они отношения не имеют… 2. Сопутствующее заболевание: ГИПОТЕРИОЗ, для лечения которого используется ЭУТЕРИОКС в дозировке 100 мкг.
Заключение:
Проблема, обозначенная в запросе, носит мультидисциплинарный характер и требует вовлечения нескольких специалистов. Поскольку центральной жалобой является синдром головной боли, то целесообразна в первую очередь консультация невролога. Однако сначала нужно обозначить по порядку основные рекомендации в отношении взаимодействия со смежными специалистами.
1) Прием препаратов гормонов щитовидной железы (эутирокс) требует определения уровня ТТГ в крови 1 раз в 6 месяцев с целью контроля адекватности дозы. Жалобы, описанные в обращении, могут быть вызваны неудовлетворительной коррекцией гипотиреоза. Необходим анализ крови на ТТГ (возможно, также УЗИ щитовидной железы, информации о конкретном заболевании щитовидной железы Вами не предоставлено) и, при обнаружении отклонений от нормы, консультация эндокринолога.
2) Учитывая возраст пациентки, время появления жалоб, их характер, необходима консультация гинеколога для диагностики и лечения климактерического синдрома. В медицинской документации, приложенной Вами, отсутствуют данные за грубую патологию, отклонения носят функциональный характер. Изменения гормонального фона в пременопаузальном периоде могут существенно влиять и на сосудистый тонус (отсюда непривычные цифры артериального давления), и на задержку жидкости в организме, и на вегетативную нервную систему, и на эмоционально-волевую сферу.
3) Снижать артериальное давление 140/95 мм рт. ст. капотеном НЕЛЬЗЯ. Вы интуитивно уже подошли к этому выводу, написав, что после снижения давления родственнице становится хуже. Указанные цифры являются верхней границей нормы и не требуют медикаментозной коррекции. При резком снижении давления (а капотен – препарат быстрого действия) ухудшается кровоснабжения головного мозга (особенно, если сосуды атеросклеротически изменены и хуже доставляют кровь, на что есть указания в результатах УЗДГ сосудов головы), включаются компенсаторные механизмы, направленные на поддержание нормальной перфузии головного мозга, что достигается путем повышения давления. Кроме того, следует четко понимать, что уровень артериального давления в принципе носит адаптивный характер и имеет свойство немного повышаться в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку, в ответ на боль как таковую. Таким образом, в вашей ситуации вероятнее всего болевой синдром, особенно эмоционально окрашенный, вызывает повышение давления (до верхней границы нормы), а не наоборот. Артериальная гипертензия способна вызвать головную боль только при высоких цифрах систолического (верхнего) артериального давления (обычно под 200 мм рт. ст.)
4) Чтобы говорить о наличии артериальной гипертензии как о заболевании, требующем подбора антигипертензивной терапии, нужно вести дневник артериального давления и пульса на протяжении минимум 2 недель. Измерение должно производиться 3 раза в день: утром сразу после пробуждения, в дневное время и вечером перед сном. За 40 минут до измерения нельзя употреблять кофеин-содержащие напитки (чай, кофе, кока-кола), курить. Измерению должен предшествовать 20-минутный отдых. При регулярной фиксации цифр более 140/90, при этом систолическое (верхнее) давление имеет большее диагностическое значение, необходима консультация кардиолога или терапевта, подбор терапии с учетом пульса. Диастолическое (нижнее) давление не так информативно, и может быть вызвано задержкой жидкости в организме на фоне изменения регуляции водно-солевого баланса из-за дисбаланса уровня женских половых гормонов (в рамках пременопаузального синдрома).
5) Снижать артериальное давление нужно при повышении уровня систолического (верхнего) более 160 мм рт. ст. В Вашей ситуации подходит препарат моксонидин (физиотенз) в дозе 0,4 мг однократно, так как он не снижает давление резко (что влечет за собой ухудшение самочувствия и компенсаторное повышение вновь). Также рекомендованы такие общие мероприятия, как отдых, прием седативных средств растительного происхождения (валериана, пустырник).
Лечение головной боли. В предоставленной медицинской документации говорится о смешанном характере головных болей, в том числе, об абузусном компоненте. Это означает, что имеет место злоупотребление анальгетиками, которое может само по себе приводить к формированию резистентного болевого синдрома, плохо поддающегося лечению. В консультации невролога от 09.11.15 имеется рекомендация приема препарата тералиджен, который эффективен в Вашей ситуации, информация о приеме и об эффекте не предоставлена. Обычно пациенты плохо переносят прием тералиджена в самом начале, при наращивании дозы (жалобы на выраженную сонливость), однако полноценный курс дает выраженный эффект, который сохраняется длительное время.
Рекомендованная мной тактика в отношении базисного и купирующего лечения головной боли:
. 1) Соблюдение режима труда и отдыха, аэробные физические нагрузки 3 ч/нед в комфортном режиме (плавание, бег трусцой, пешие прогулки) не менее, чем за 2,5 ч до сна.
. 2) Питание: ограничение жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов (сладости), какао-продуктов, пикантных сыров, грецких орехов, красного вина.
. 3) Закаливающие процедуры: контрастный душ (в первой половине дня); грязелечение; использование хвойных эфирных масел (в бане, при приеме ванны).
. 4) Физиотерапия: электрообезболивание диадинамическими токами; постизометрическая релаксация мышц шеи и головы (с предварительной консультацией физиотерапевта на предмет наличия противопоказаний).
. 5) Анаприлин (обзидан) 10 мг 3 раза в день в течение 2 месяцев.
. 6) Амитриптилин 12,5 мг в 18-00, 25 мг на ночь в течении 2 месяцев (препарат рецептурный).
. 7) Во время приступа головной боли – прием напроксена (налгезин форте) 500 мг, при сопутствующей тошноте – метоклопрамид (церукал) 10 мг, повторный прием указанной комбинации через 2 ч при неэффективности.
. 8) Консультация психотерапевта.