Содержание:
Рентген легких при пневмонии: покажет ли снимок воспаление
Можно ли определить пневмонию без рентгена
Нужен ли рентген легких при подозрении на пневмонию
Оправданность рентгенодиагностики пневмонии у детей
Пневмония - воспаление легких, опасное заболевание, которое в отсутствие своевременных лечебных мер может погубить здоровье и жизнь человека за 1-2 недели. Поэтому скорость и корректность тактики обследования больного представляет большую ценность.
В условиях пандемии COVID-19 лечение пациентов с пневмонией поставлено на поток, и частым методом диагностики избирается рентген.
Информированных об опасности заболевания пациентов интересует, показывает ли цифровой рентген легких или грудной клетки пневмонию у взрослого и ребенка, и насколько метод исследования информативен. Вопрос совершенно справедливый, ведь вместе со снимком пациент получает дозу облучения и тратит время, столь драгоценное в борьбе с воспалением легких.
Рис. 1: Рентгеновский снимок легких пациента с пневмоцистной пневмонией
Во всем мире доктора разделились на сторонников и противников рентгена при диагностике пневмонии.
Эта статья носит аналитический характер. Мы затронем вопрос необходимости и достоверности рентгенографии при постановке диагноза “пневмония” с отсылкой на мнение практикующих зарубежных докторов, статистику и научные исследования европейских педиатров.
Рентген легких при пневмонии: покажет ли снимок воспаление
В большинстве случаев рентген показывает пневмонию у взрослых и детей, часто даже на ранней стадии развития патологии в легких. Однако рентген-картина на начальном этапе заболевания (I-II стадия) может быть противоречивой. В спорных случаях пациенту дополнительно назначают КТ или МРТ.
Отметим, что обычный рентген может показать пневмонию у взрослого и ребенка. А может и не визуализировать изменения, связанные с воспалением. Всегда ли видно пневмонию на рентгене? Определенно, нет.
Иммунодефицитные патологии у детей - одна из причин того, почему пневмонию не видно на рентгене. Рентгенограмма не покажет изменения в 10-15% таких случаев.
У взрослых изменения могут оказаться визуально незаметными для рентгенолога, например, ввиду особенностей двухмерного изображения, при котором один орган перекрывает другой, или при малых очагах поражения. Вот почему рентген иногда не показывает пневмонию.
На негативном рентгеновском снимке патология обычно выражается в виде белых пятен инфильтративного генеза с негомогенной структурой, которая проявляется в разных формах и размерах, неоднородной интенсивности цвета, неровных нечетких контурах. В зависимости от этиологии, стадии и клинических особенностей заболевания могут быть уплотнены корни легких, изменен рисунок диафрагмы, утолщена и заполнена жидкостью плевра. Вокруг затемнений прослеживаются воспалительные очаги.
Можно ли определить пневмонию без рентгена
Первоисточник определения пневмонии - симптоматика. Лечащий врач собирает анамнез о состоянии пациента, времени проявления первых симптомов, хронических заболеваниях.
Ярко выраженные симптомы пневмонии, которые прямо указывают на наличие патологии в легких:
- Сильная одышка и затрудненное дыхание
- Повышение температуры до 39-40 градусов
- Визуальное отставание одной из сторон грудной клетки при дыхании
- Западение межреберных промежутков при простукивании грудной клетки пальцами
- Хрипы или бульканье при прослушивании грудной клетки фонендоскопом
В качестве дополнительных симптомов в зависимости от формы пневмонии может быть сухой или мокрый кашель с болью в грудной клетке, синюшность покровов, спутанность сознания и озноб в связи с повышением температуры тела до критических значений, критическое понижение давления, тахикардия.
Характерная симптоматика позволяет определить пневмонию без рентгена и других методов обследования на первичном терапевтическом приеме.
Такое случается редко при сниженном иммунитете и у пожилых больных, тем не менее, пневмония может протекать бессимптомно, или проявляются весьма сомнительные симптомы, такие как утомляемость, потливость, сонливость. То есть, очень общие признаки, которые не указывают прямо на пневмонию.
Кроме рентгена для подтверждения или исключения пневмонии назначают общие анализы крови и мочи. Результаты получают за 1-3 дня.
При воспалении в крови обнаруживаются:
- Повышенные эритроциты, ретикулоциты, лейкоциты, лимфоциты, моноциты, СОЭ
- Пониженный гемоглобин
Белок в моче тоже свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
Биохимический состав крови, посев мокроты - самые точные анализы. С их помощью определяют тяжесть и возбудителя болезни, чего зачастую нельзя добиться при использовании иных методов диагностики. По симптомам, рентген-картине и результатам общих анализов происхождение патогенных организмов часто остается непонятым, а это очень важная информация при выборе тактики лечения.
При всех преимуществах явным недостатком биохимии и посева при подозрении на пневмонию становится долгий срок готовности - вплоть до 14 дней. Поэтому пациентам для подтверждения заболевания зачастую назначают рентген. Метод значительно обходит анализы по показателю скорости получения результатов. По рентгену легких можно увидеть признаки пневмонии в течение 24 часов. Часто рентгенологу хватает 10-15 минут на проявку и описание снимка.
Нужен ли рентген легких при подозрении на пневмонию
Выше дана ознакомительная информация по методам диагностики воспаления легких. Далее коснемся, непосредственно, вопроса о том, нужно ли делать, и информативен ли рентген при диагностике пневмонии.
Самое время обратиться к статьям и научным исследованиям зарубежных коллег.
Мнения зарубежных врачей
В частности, мы обратились к статье Роджера Кнаппа, врача-педиатра из США, о роли рентгена в диагностике воспаления легких. Проанализировав массу практической информации, доктор пришел к выводу о низкой полезности рентгенографии при лечении воспаления легких.
Мнение можно оспорить, так как без рентгенограммы грудной клетки установить диагноз воспаления легких на ранней стадии сложно. При незначительном увеличении лейкоцитов, отсутствии выраженных хрипов возможны ошибки диагностики.
Кнапп считает, что рентгеновские лучи не помогают терапевту лечить пневмонию, и пациент напрасно подвергается радиационному облучению.
Рис. 2: Рентген-снимок пациента с правосторонней нижнедолевой пневмонией
Если при аускультации (прослушивании грудной клетки) выявляются хрипы в груди, прослеживается увеличение количества лейкоцитов по результатам общего анализа крови, врачи уже предполагают пневмонию. Рациональность рентгенограммы легких в такой ситуации довольно низкая. Кроме того, становится неважно, видно ли будет пневмонию на рентгене. Ведь даже при получении отрицательного описания снимков, указывающего на отсутствие инфильтративных затемнений, пациенту все равно назначают антибиотики, так как существует вероятность воспаления других органов. Лейкоцитоз свидетельствует о бактериальной инфекции.
В Беларуси, согласно стандартам Минздрава, при подозрении на воспаление легких обязательно выполнение рентгенографии органов грудной клетки. Подход позволяет выявить нозологию на ранней стадии, создает предпосылки для избыточной антибактериальной терапии и радиационного облучения населения. На практике наблюдается снижение сроков сокращения госпитализации людей. Экономический эффект от подхода выше за счет уменьшения количества койко-дней.
Такое мнение вынес из собственной врачебной практики и практики коллег американский доктор Роджер Кнапп.
Другие зарубежные специалисты оспаривают эффективность рентгеновских лучей при постановке диагноза, приводя за основу данные статистики, которые свидетельствуют о том, что рентген действительно может быстро выявить пневмонию, однако при этом не дает исчерпывающей информации для выбора грамотной тактики лечения. Этому они находят доказательства из мировой практики.
Массовая эпидемия свиного гриппа доказала важность рентгенологической диагностики заболеваний легких. Диагноз с помощью рентген снимков удавалось установить через 30 минут после обращения пациента, но несмотря на раннее получение заключения, большинство пациентов погибало. Не было действенных лекарств против нового мутировавшего вируса гриппа.
Таким образом, зарубежные авторы указывают на ограниченные возможности рентгенограммы. Главный вопрос состоит не в том, видно ли на рентгене легких пневмонию. Описание указывает на затемнение, просветление без четкого указания этиологии. Для клинициста мало просто установить факт развития пневмонии. Важна установка возбудителя (вирус, бактерии, грибы), которая помогает подобрать оптимальное лечение.
Кроме этого, лечащему врачу важна информация о величине поражения легочной ткани, о чем не каждый рентгенолог указывает в описании снимка. Например, заключение специалиста о сегментарной пневмонии редко содержит сведения о достоверном объеме поражения ткани, отсутствие которых затрудняет динамическую оценку активности воспалительного процесса на фоне лечения.
Научные исследования
Научные исследования указывают на отставание рентгенологических синдромов при пневмонии от клинического течения заболевания.
Если пациент клинически излечивается, на протяжении месяца могут наблюдаться рентгенологические признаки пневмонии.
Нужно ли делать рентген при подозрении на воспаление легких? Решение остается за лечащим врачом.
Для установления важности рентгенограмм органов грудной клетки при воспалении легких проведем обзор медицинских статей по данной тематике.
Исследования европейских педиатров
Европейские педиатры провели исследования достоверности клинико-лабораторных методов в диагностике воспалительных процессов легочной ткани.
Группа исследуемых включала 98 человек. Амбулаторно до назначения анализов и рентгенограмм диагноз установлен у 38 человек. После проведения у данных пациентов посева мокроты на возбудителей бактериальная инфекция была выявлена у 19%. У одного человека был подтвержден диагноз вирусной инфекции с помощью ПЦР. Лабораторными, рентгенологическими методами предположить характер возбудителя у детей не представлялось возможным.
Вывод исследования: рентгенологические, лабораторные, клинические методы не позволяют разграничить бактериальную и вирусную инфекцию.
Рентген может выявить и верифицировать пневмонию при крупных очагах. Диагностическую ценность снимка повышает предварительное тщательное клиническое обследование пациента. Особенно важно изучить состояние ребенка до назначения рентгенографии органов грудной клетки.
Эксперимент по рентгену в педиатрии
Для проверки диагностической ценности именно рентгенографии была отобрана группа из 128 детей с описанием пневмонии на снимке без изучения клинической информации.
Задача врачей-рентгенологов лучевой диагностики – предположить характер возбудителя воспаления легочной паренхимы. Результаты подтверждались бактериальным посевом мокроты, определением титра вируса.
Правильная трактовка этиологии наблюдалась только у 3 пациентов.
Опыт показывает, что пневмония видна на рентгене, но снимки нельзя использовать для верификации возбудителя, хотя профессиональная литература описывает признаки типичных, атипичных, вирусных, грибковых пневмоний на рентгенограмме.
Экспериментальное обследование в педиатрии
По данным ВОЗ, специфичность рентгенограммы у детей до 5 лет с подозрением на пневмонию составляет около 50%.
Для подтверждения заключения было проведено обследование 108 детей. Снимки описывались квалифицированными врачами лучевой диагностики с научными степенями. Специалисты смогли описать 21 бактериальную и 87 вирусных пневмоний. Совпадение заключения с бактериологическими анализами отмечалось примерно в половине случаев.
У детей до 4 лет на рентген снимках сгущение легочного рисунка воспринимается некоторыми рентгенологами за проявление воспалительного процесса.
При исследовании специалистам было предложено описать рентген снимки 34 детей с установленным диагнозом воспаления легких, аналогичного количеству рентгенограмм здоровых пациентов. Анализ изображений без оценки клинической информации привел к совпадению рентгенологического заключения с клинической диагностикой лишь в 24% случаев.
Эксперимент с повторной рентгенограммой
Это еще один интересный эксперимент, который проводили с целью определения важности контрольной рентгенограммы.
После исчезновения клинических симптомов и проведения рентгенографии лучевые специалисты назначили контрольное обследование через 1 месяц 70 пациентам из 129.
Остаточные инфильтраты были обнаружены только у 20%, что подтверждалось увеличением лейкоцитов через 1-2 недели после прекращения терапии. У 2/3 детей даже через месяц после исчезновения клиники наблюдались остаточные изменения на снимке в течение 3 месяцев.
Очевидно, что по повторному рентгену легких можно определить остаточные признаки пневмонии, и повторные рентгенограммы на практике не требуются, если у ребенка клинические признаки в норме, отсутствует дыхательная недостаточность.
Исследование групп детей с разной пневмонией
В заключение опишем еще одно интересное исследование.
Было подобрано 5 групп детей: с бактериальной, вирусной, смешанной, микоплазменной пневмонией, здоровые пациенты. Диагнозы устанавливались терапевтами, а описание рентген снимков проводилось рентгенологами.
Результат – практически полное совпадение предположений специалистов.
Приведенная информация заставляет задуматься о пересмотре показаний для рентгенографии при подозрении на воспаление легких у детей и взрослых.
Что происходит на практике
Статистика свидетельствует о большой частоте гипердиагностики воспалительного процесса легочной паренхимы у пациентов. Такой подход оправдан нежеланием конфликтных ситуаций. На практике сгущение легочного рисунка в нижних легочных полях с обеих сторон рентгенологи описывают, как пневмонию, чтобы «перестраховаться».
Из 100 человек только у одного на фоне сгущения прослеживаются инфильтративные тени, но при последующем активном развитии воспаления легких пациент может подать в суд. В такой ситуации лучше сформировать заключение о пневмонии при сомнительных результатах рентгеновской картины, чтобы лечащий врач назначил антибиотики. Такой подход существует на практике в большинстве государственных больниц. Вот только от пневмоний вирусной этиологии антибактериальные препараты не помогают. Зачем тогда прием препаратов? Чтобы «перестраховаться».
Оправданность рентгенодиагностики пневмонии у детей
Чтобы оценить, как правильно посмотреть снимки легких у детей предлагаем информацию, приведенную экспертами IDSA (Общества инфекционных болезней) и PID (Общества педиатрических инфекционных болезней).
Группа врачей-экспертов по педиатрии, общественному здоровью, пульмонологии, хирургии, инфекционных болезням разработала руководящие принципы диагностики и лечения внебольничных пневмоний (CAP) у детей. Создано 92 рекомендации, опубликованные Джоном Брэдли на сайте в октябре 2010 года. Приведем некоторые аспекты заключения специалистов:
- Диагностические процедуры, работающие у взрослых (в том числе рентген), имеют низкую эффективность у детей.
- Лучшим средством профилактики пневмонии является вакцинация.
- Ненужные медицинские вмешательства представляют вред для ребенка. Назначение рентгенографии или необоснованное использование антибиотиков требует разработки тщательных показаний. Антибактериальные средства не уничтожают вирусы. Особо опасно их назначение у детей 3-6 месяцев.
- Амоксициллины у детей при подтвержденной пневмонии на рентген снимке являются препаратами первой линии терапии. Другие сильные препараты не нужны.
- Для постановки диагноза воспаления легких у детей недостаточно описать рентгенограмму. Для верификации патологии требуется тщательное клиническое обследование. Лабораторные анализы проводятся для подтверждения предполагаемого заключения. Не нужно базировать диагноз на показателях крови и описании рентгеновского изображения. Важны клинические результаты, а диагностические процедуры являются дополняющими.
Доктор Брэдли пишет, что в США дети с пневмонией госпитализируются чаще, чем с другой патологией. При уходе за такими пациентами прослеживается нарушение диеты. Ребенок переедает, что снижает качество лечения.
Специалист подчеркивает, что не нужно базироваться на результатах рентгенографии органов грудной клетки при определении возбудителя заболевания.
Описание «пневмония» чаще направляет врача по ложному следу. Назначаются антибиотики, хотя воспалительный процесс легочной ткани у ребенка чаще обусловлен вирусами. Присоединение бактериальной инфекции прослеживается на 3-5 день при снижении иммунитета. Если начато лечение до этого промежутка, вероятность сопутствующего бактериального инфицирования низка.
На практике прослеживается динамика назначения рентгеновского обследования пациентам с кашлем, чиханием. Брэдли не описывает вред от радиационного излучения. Специалиста больше волнуют вопросы ложноположительных диагнозов, которые заставляют врача идти по ложному следу. Назначение антибактериальных средств детям представляет большую опасность для всех внутренних органов. Увеличение числа аллергии среди населения также является следствием неправильной фармакотерапии.
В заключение выделим самый важный аспект статьи: показания к рентгенографии легких у детей и взрослых при подозрении на пневмонию нуждаются в пересмотре.
Рентгенографию стоит делать исключительно по назначению врача, и описание снимков должно быть выполнено квалифицированным рентгенологом. Рентгенограмму без предписания доктора можно сделать только в том случае, если есть сомнения в квалификации лечащего врача или поставленном диагнозе. Для описания снимков лучше привлечь независимых специалистов.
За вторым мнением по рентгеновским снимкам можно обратиться в независимую медицинскую компанию “Честная медицина”.
Другие статьи из раздела «Общие вопросы рентген»