Терминология, используемая при описании КТ головного мозга в норме и при патологии

– в норме серое и белое вещество головного мозга имеют различную плотность (отличающуюся буквально на 8-10 единиц шкалы Хаунсфилда); серое вещество несколько более гиперденсно по сравнению с белым. При возникновении отека мозга плотность серого и белого вещества сравнивается и дифференцировка нарушается. Сравните изображения (КТ головного мозга) в норме (слева) и при инсульте (справа): если на левом скане четко дифференцируется серое (отмеченное черными звездочками) и белое (отмеченное белыми звездочками) вещество, то на правом такая картина не прослеживается – инсульт на КТ выглядит как однородный гиподенсный участок с нарушенной дифференцировкой серого и белого вещества. Цифрами 1 и 2 отмечена внутренняя и наружная капсула, цифрами 3, 4 и 5 – соответственно таламус, лентикулярное ядро и скорлупа. На изображениях (КТ головного мозга) представлен еще один специфический КТ-признак инсульта – синдром гиперденсивной СМА (средней мозговой артерии). На изображении слева она визуализируется в виде высокоплотной «веточки» на фоне выраженного отека мозга (цитотоксического характера). Справа – тот же пациент, корональная реконструкция.

– в норме на аксиальных срезах головного мозга можно различить базальные (подкорковые) ядра: скорлупу, лентикулярное ядро и бледный шар. Обычно они имеют четкие границы, хорошо визуализируются на фоне внутренней и наружной капсулы мозга. Отсутствие их визуализации либо сглаженность контуров является КТ-признаком инсульта в данной зоне. Дислокации и вклинения – головной мозг находится в замкнутом объеме черепной коробки, и любой объемный процесс внутри нее может привести к выраженным дислокациям. Так, выделяют латеральный дислокационный синдром – смещение срединных мозговых структур вправо или влево относительно средней линии, вклинение лобной доли под серп мозга, височно-тенториальное вклинение – смещение части височной доли под намет мозжечка, мозжечково-тенториальное вклинение – процесс, обратный описанному выше – смещение мозжечка выше намета, вклинение миндалин мозжечка в большое отверстие затылочной кости (следует отличать от аномалии Киари), а также наружное вклинение мозга (при наличии трепанационного отверстия). На правом скане (компьютерная томография головного мозга) – пример латеральной дислокации срединных структур мозга (влево) вследствие наличия правосторонней подострой субдуральной гематомы. Смещение составляет 7,5 мм. На левом скане – пример острой субдуральной гематомы с выраженным латеральным дислокационным синдромом в правую сторону – смещение около 20 мм. Субдуральная гематома отмечена красными звездочками.

– в норме субарахноидальные ликворные пространства визуализируются в виде тонких гиподенсных «полосок» по краю гемисфер мозга, а также в мозговых бороздах. Они имеют плотность ликвора (+4…+8 единиц Хаунсфилда). Если плотность выше (+45…+55 единиц), это говорит о субарахноидальном кровоизлиянии. Если субарахноидальные пространства несимметрично сужены, это может являться признаком отека мозга (в результате инсульта, травмы), если равномерно расширены – признаком атрофии мозга. Нормальная ширина Сильвиевых щелей (отмечены стрелками).

– боковые желудочки выглядят как «рога», заполненные ликвором плотностью +4…+8 единиц Хаунсфилда. Каждый боковой желудочек имеет передний (лобный), задний (затылочный) и (латеральный) височный «рог». В норме желудочки симметричны, одинаковой ширины (в среднем не более 10-12 мм по битемпоральной линии на уровне середины). Желудочки отделены друг от друга прозрачной перегородкой шириной 1-2 мм (иногда можно увидеть кисту прозрачной перегородки, называемую «пятым желудочком мозга»). На изображениях – нормальная конфигурация боковых желудочков и третьего желудочка. На крайнем левом скане стрелкой красного цвета отмечен передний рог бокового желудочка, синего цвета – задний рог, стрелкой зеленого цвета отмечено тело бокового желудочка. На изображении посередине красной стрелкой отмечен 3-й желудочек (при КТ в норме). На правом изображении 3-й желудочек отмечен звездочкой, боковые желудочки – стрелками; выделен также угол между боковыми желудочками (вентрикулярный угол) – в норме он составляет более 110 градусов, при меньших значениях является признаком окклюзионной гидроцефалии.

– ширина 3-го желудочка в норме около 8..10 мм, его сужение может говорить об отеке мозга (например, вследствие инфаркта таламуса), о наличии объемных образований вблизи желудочка. Расширение 3-го желудочка является признаком гидроцефалии – либо атрофического, либо окклюзионного характера (в данном случае 3-й желудочек имеет вздутый, «баллонообразный» вид). На КТ головного мозга – признаки окклюзионной гидроцефалии в виде резкого расширения боковых желудочков, 3-го желудочка (желудочки имеют вздутый, «баллонообразный» вид, угол между боковыми желудочками острый и составляет всего 85 градусов).

Ширина и конфигурация четвертого желудочка – в норме 4-й желудочек имеет форму «подковы» (на аксиальных срезах), два рога одинаковой ширины (3-4 мм), общий билатеральный размер около 12-14 мм. Его сужение является следствием инсульта (с локализацией в стволе или мозжечке), объемного образования той же локализации, внутримозговой гематомы. Расширение 4-го желудочка говорит об окклюзии путей оттока ликвора на уровне шеи (признак окклюзионной гидроцефалии) либо является следствием атрофических изменений головного мозга в целом. На сканах в аксиальной и корональной плоскостях – нормальная конфигурация 4-го желудочка мозга.

– состояние, проявляющееся возникновением гиподенсных «ободков» вокруг передних, задних рогов, а также тел боковых желудочков. В англоязычной литературе в шутливой форме перивентрикулярный лейкоареоз именуют «ушками Микки-Мауса». Данное состояние может быть признаком повышения давления внутри желудочков («гипертензионные шапочки»), а также может быть обусловлено глиальными изменениями. В любом случае – перивентрикулярный лейкоареоз – признак риска ишемического инсульта. «Гипертензионные шапочки» вокруг передних и правого заднего рога боковых желудочков.

– артериальные сосуды, образующие задние отделы Виллизиева круга. Парные, в норме имеют ширину (просвета) 4-6 мм, сливаясь, образуют базилярную артерию. При описании КТ головного мозга необходимо обращать внимание на равномерность ширины просвета позвоночных артерий (резкое его расширение на ограниченном участке является признаком аневризмы). Кроме того, может встречаться такое состояние как койлинг – патологическая извитость артерии по типу петли, а также кинкинг – перегиб артерии под углом. На изображениях – КТ-ангиография сосудов Виллизиева круга – стрелками (слева) отмечены позвоночные артерии (экстра- и интракраниальная часть), слева – мозжечковые артерии. Звездочкой «*» отмечена базилярная (основная) артерия мозга.

– короткий артериальный ствол (2-3 см длиной), отдающий (в зоне бифуркации) задние артерии мозга (ЗМА). В редких случаях ствол БА может быть двойным – тогда говорят о фенестрации сосуда. Могут также встречаться аневризмы базилярной артерии и такие состояние как мегабазилярис (резкое расширение просвета артерии на всем протяжении) и долихоэктазия базилярной артерии – расширение, удлинение сосуда в сочетании с его патологической извитостью (по типу койлинга, кинкинга либо того и другого). На изображениях – базилярная артерия (отмечена звездочкой), ее бифуркация, деление на задние мозговые артерии (КТ-ангиография, изображение слева). На правом скане – стрелками красного цвета отмечены средние мозговые артерии, стрелками синего цвета – передние мозговые.

– часть внутренней сонной артерии, находящаяся внутри сонного канала височной кости – широкий и извитой сосуд, обеспечивающий 80% (и более) кровотока в головном мозге. В норме внутренние сонные артерии должны контрастироваться с обеих сторон, иметь одинаковую ширину. Как пример патологии можно привести аневризму внутренней сонной артерии.

– является продолжением внутренней сонной артерии, подразделяется на несколько сегментов (для более четкой локализации тромба либо эмбола, вызвавшего инсульт) – М1, М2, М3, М4. Сегмент М1 обозначает часть сосуда от его основания до вхождения в Сильвиеву борозду. Сегмент М2 – часть внутренней сонной артерии, проходящая в Сильвиевой борозде до разделения на медиальную и латеральную части. Сегмент М3 также находится в Сильвиевой борозде - до момента выхода сосуды из нее. Сегмент М4 обозначает самые дистальные отделы средней мозговой артерии.

– парная, участвует в кровоснабжении лобных и теменных долей (их медиальных отделов). В структуре ПМА выделяют прекоммуникантный отдел – до передней соединительной артерии, и посткоммуникантный отдел (после передней соединительной артерии). Так, закупорка в прекомуникантном отделе более благоприятна и не всегда приводит к инсульту, в то время как тромбоз (эмболия) в посткоммуникантном отделе практически всегда ведет к инсульту в бассейне ПМА.

– сосуды, образующие Виллизиев круг, по которым осуществляется кровоснабжение в случае невозможности тока крови обычным путем. Выделяют переднюю соединительную артерию (ПСА) – непарную, соединяющую передние артерии мозга и задние соединительные артерии (ЗСА) – парные, соединяющие задние и средние артерии мозга. Так, например, при тромбозе задней мозговой артерии до отхождения задней соединительной, скорее всего, не разовьется инсульт в бассейне ЗМА, в то время как при тромбозе дистальнее соединительной артерии вероятность развития инсульта крайне высока.

– участок головного мозга, кровоснабжаемый какой-либо определенной артерией (ПМА, СМА, ЗМА). Важно знать бассейн кровоснабжения для определения зоны, в которой произошел инсульт. Ниже представлены примеры бассейнов кровоснабжения артерий мозга (с каудальной – в краниальную сторону). Ствол мозга и базальные отделы мозжечка, червь мозжечка кровоснабжаются передней нижней мозжечковой артерией (ПнМА) и задней нижней мозжечковой артерией (ЗнМА). Иногда также ЗнМА обозначают как ACPI (a.cerebelli posterior inferior), а ПнМа как ACAI (a.cerebelli anterior inferior). Мозжечок (обе его гемисферы) на представленном уровне кровоснабжаются верхней мозжечковой артерией (ВМА), a.cerebelli superior (ACS). Затылочная доля головного мозга, ствол (Варолиев мост), таламус составляют бассейн кровоснабжения задней мозговой артерии (ЗМА), a.cerebri posterior (ASP). Височная доля – бассейн кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА), a.cerebri media (ACM). Медиальные отделы лобной доли на данном уровне кровоснабжаются передней мозговой артерией (ПМА), a.cerebri anterior (ACA). Теменная доля кровоснабжается средней мозговой артерией (СМА), медиальные отделы теменной доли, лобной доли – передней артерией мозга (ПМА), небольшая часть затылочной доли на данном уровне – задней мозговой артерией. Наиболее краниальные (верхние) латеральные отделы теменной доли кровоснабжаются ветвями СМА, медиальные отделы теменной и лобной долей – ветвями ПМА.

– оценивается наличие признаков костной травмы («свежих» и «старых» переломов свода и основания черепа), а также признаков деструкции (так, в кости могут метастазировать многие опухоли, например, почечноклеточный рак). У детей также оценивается состояние родничков (размеры).