Классификация спондилитов
1. Неспецифические: - гнойные; - гематогенные, контактные, раневые; 2. Специфические: - туберкулезный спондилит; 3. Аутоиммунные: - ревматоидные; - анкилозирующий спондилоартрит.Признаки спондилита на рентгенограммах
При рентгенографии позвоночника «классическим» признаком спондилита может быть снижение высоты пространства межпозвонкового диска без уплотнения замыкательных пластинок (в отличие от снижения высоты при остеохондрозе), причем плотность замыкательных пластинок и прилежащих к ним отделов позвонка может быть даже ниже, чем у интактного позвонка. Также может быть субхондральный остеопороз. Для спондилита при рентгенографии позвоночника характерна контактная деструкция позвонков с чрездисковым, чрезсуставным распространением, а также распространением вдоль связок и мышц; весьма характерно также наличие паравертебрального мягкотканого компонента. Методы выявления деструкциипозвонка при спондилите (в порядке очередности их выполнения): спондилография, КТ, МРТ.При этом могут быть выявлены следующие варианты контактной деструкции: «зеркальная» (если нет осевой нагрузки, а пациент находится в лежачем положении), «конгруэнтная» (если сохраняется осевая нагрузка, пациент активен). При достаточном иммунном статусе организма может происходить распространение гнойного воспалительного процесса через межпозвонковый диск, через дугоотростчатые суставы, а также под передней продольной связкой (при недостаточном иммунном статусе организма), по миофасциальным влагалищам.
При описании КТ позвоночника необходимо обращать внимание на то, куда распространяется гнойный процесс. Так, на схемах стрелкой отмечен воспалительный процесс в телах двух смежных позвонков, распространяющийся через межпозвонковый диск. На изображении слева показано распространение гноя (цифра 2) под передней продольной связкой (отмечена цифрой 1), на изображении справа затек гноя (4) происходит под заднюю продольную связку (3) – с ее отслоением и сдавлением дурального мешка.
Гиперостозхарактерен для воспалительной деструкции (проявляется на рентгенограммах позвоночника в виде вздутия кости), а также для внутрикостной менингиомы (дает уплотнение и утолщение костной ткани).
Дифференциальная диагностика спондилита
Дифференциальную диагностику необходимо производить между гнойными туберкулезным спондилитом: реактивный остеосклероз характерен для гнойного процессаи нехарактерен для туберкулезного спондилита. При анкилозирующим спондилоартрите (болезни Бехтерева) –«классическое течение» с восходящим поражением. Приобострении болезни Бехтерева может наблюдаться скопление жидкости в суставе и увеличение его объема, затем – анкилоз, затем – повторение процесса в следующем суставе. При ревматоидном полиартрите процесс захватывает дугоотростчатые суставы, на этапе активного воспаления капсула сустава накапливает контраст (при КТ позвоночника).
Схематичное отображение изменений в межпозвонковом диске при спондилите (справа) и остеохондрозе (слева). Видно, что высота межпозвонкового диска снижена в обоих случаях, но при остеохондрозе пространство, занимаемое диском, ровное, могут быть обнаружены грыжи Шморля (отмечены цифрой 3), эффект «вакуума» (отмечен цифрой 2), а также уплотнение (за счет остеосклероза) замыкательных пластинок и прилежащих к ним отделов смежных позвонков (зона остеосклероза отмечена цифрой 1). Определяются также признаки деформирующего спондилеза (в виде остеофитоза), отмечены звездочкой «*». Справа изменения, характерные для спондилита – неравномерное сужение пространства межпозвонкового диска на фоне контактной (либо «зеркальной») деструкции.
Лучевая диагностика дистрофических заболеваний позвоночника
Причина остеохондроза – прогрессирующая дегидратация пульпозного ядра, в результате чего происходит растрескивание фиброзного кольца, что сопровождается вторичными костными изменениями. На рентгенограммах позвоночника и при компьютерной томографии можно выявить следующие изменения в дегенеративно измененных межпозвонковых дисках: узлы Шморля (чаще – центральные), обызвествление диска, фиксирующийлигаментоз (болезнь Форестье). Со стороны дугоотростчатых суставов – признаки спондилоартроза. Вторичные изменения смежных позвонков на рентгенограммах позвоночника и при КТ: субхондральный склероз каудального отдела тела вышележащего позвонка, горизонтальные краевые костные разрастания, скошенностьпередне-верхнего отдела нижележащего позвонка, а также унковертебральный артроз (если речь идет о шейном остеохондрозе), задний разгибательный подвывих по Ковачу (развивается в верхних шейных сегментах, связан с задним смещением позвонка и нарушением соотношений в межпозвонковых суставах). Позвоночная артерия может сдавливаться между поперечным отростком вышележащего и верхним суставным отростком нижележащего позвонка, что провоцирует развитие «синдрома позвоночной артерии». Симптомы дисгормональнойспондилопатии: остеопороз, «рыбья» форма позвонков (в виде двояковогнутой линзы), вероятные патологические переломы, уменьшение роста пациента.
Пример дисгормональнойспондилопатии на рентгенограммах поясничного отдела позвоночника – форма позвонков в виде «двояковогнутой линзы»
Синдром дискогенной боли складывается из: локального выпрямления лордоза, ротации и сколиоза. Трещина фиброзного кольца: скопление газа (азот, растворенный в тканях при давлении выше атмосферного, попадает через трещину в МПД и становится газообразным) в дисках, изменчивость формы диска при функциональных пробах, задняя болезненная трещина: врастание в трещину грануляций и сосудов.
Компрессионные синдромы связаны чаще всего с грыжей МПД, под которой понимается выход части или всего пульпозного ядра за пределы диска, с возможным последующим развитием асептического эпидурита.
Степень выпадения грыжи (при КТ и МРТ позвоночника):
- протрузия (выпячивание): секвестр остается внутри диска, не достигая его поверхности. Протрузия может быть диффузной (циркулярной), локальной (занимает меньше четверти периферии МПД).
Пример-схема протрузии межпозвонкового диска при КТ либо МРТ позвоночника: слева схематично изображен выбухающий межпозвонковый диск (по дуге большого радиуса), справа межпозвонковый диск выбухает на ограниченном участке (при расшифровке КТ позвоночника данный вариант более подозрителен в отношении грыжи)
- экструзия (син.: выпадение, пролапс) – секвестр выходит через фиброзное кольцо и оказывается на поверхности диска. Экструзия может быть частичной (часть диска выпала, часть в трещине фиброзного кольца), полной – свободно выпавшей (с утратой связи с диском).
Пример-схема экструзий диска при расшифровке КТ позвоночника. Слева –фораминальная экструзия (грыжа) со сдавлением дурального мешка; посередине – фораминальная экструзия со сдавлением нервного корешка, справа – секвестрированная грыжа диска (секвестр отмечен звездочкой «*»)
Другие статьи из раздела «КТ позвоночника»