КТ и рентгеновская диагностика нарушений кровообращения в легких (ТЭЛА)

Эмболия легочной артерии – крайне тяжелое осложнение тромбоза периферических вен, при котором нарушение тока крови в каком-либо артериальном сосуде малого круга кровообращения происходит в результатезакупорки его венозным тромбом. В зависимости от размеров тромба окклюзии подвержены сосуды различного размера – чем больше размер тромба, тем тяжелее состояние пациента и тем больше можно обнаружить рентгеновских и КТ-признаков ТЭЛА. Схематическое отображение ветвей легочной артерии и КТ-признаков ТЭЛА: тромб находится в нижнедолевой ветви правой легочной артерии. Буквой «П» отмечена преокклюзионная часть легочной артерии (расширена), которая на рентгенограммах дает расширение корня легкого на стороне ТЭЛА; буквой «Т» отмечен тромб в артерии, буквой «С» - постокклюзионная часть легочной артерии, в которой нарушен нормальный кровоток (за счет чего появляется признак «обеднения» легочного рисунка на рентгенограммах при ТЭЛА). 1 – легочной ствол, 2 – бифуркация трахеи

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): рентгеновские признаки

На рентгенограммах при ТЭЛА (при закупорке крупных ветвей) можно выявить следующие изменения: увеличение поперечника легочной артерии выше места тромбоза, что на рентгенограммепроявляется в виде расширения корня легкого на стороне поражения; резкое уменьшение количества и размера сосудистых теней в зоне ветвления тромбированной артерии, что проявляется «обеднением» легочного рисунка на рентгеновском снимке. Также непрямыми рентгеновскими признаками ТЭЛА могут быть: гидроторакс на стороне поражения, высокое стояние купола диафрагмы и наличие дисковидных ателектазов в нижних отделах легких. При эмболии легочных артерий небольшого диаметра может вовсе не выявляться каких-либо патологических изменений либо обнаруживаться дисковидные ателектазы и признаки экссудативного плеврита. Также (по истечении нескольких суток – до недели после момента эмболии)можно выявить признаки инфарктной пневмонии – инфильтрат вблизи места обструкции ствола легочной артерии, имеющий форму, приближенную ко клиновидной, своим широким основанием обращенный к грудной стенке. При подозрении на ТЭЛА показано проведение ангиопульмонографии–контрастного рентгеновского исследования сосудов малого круга кровообращения. При ангиопульмонографии можно напрямую визуализировать окклюзию легочного сосуда (симптом «обрыва»).Однако в связи с инвазивностью процедуры и вероятностью осложнений это исследование проводится редко, уступая обычной СКТ из-за ее большей доступности, простоты и меньшего количества осложнений. Рентгенограммы грудной клетки у пациентов с подтвержденной ТЭЛА: слева – дисковидный ателектаз на фоне наличия жидкости в грудной полости и расширения корня легкого, слева – инфаркт легкого вследствие ТЭЛА Инфаркт легкого справа на рентгеновских снимках у пациента с подтвержденной ТЭЛА Множественные инфаркты правого легкого, рентгенография Инфаркт легкого справа на рентгеновских снимках у пациента с подтвержденной ТЭЛА «Обрыв» сосуда (правой легочной артерии) при ангиопульмонографии. ТЭЛА    

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): КТ-признаки

При подозрении на ТЭЛА КТ должна проводиться только с контрастным усилением (в фазу легочной артерии). Прикомпьютерной томографиис контрастом при ТЭЛА можно непосредственно визуализировать тромб, а также отсутствие контрастирования легочной артерии ниже места окклюзии. При острой эмболии легочной артерии эмболы обычно задерживаются в сосудах, просвет которых меньше их поперечника либо в зонах бифуркации артериальных сосудов легкого. Если эмбол имеет большую длину, он, фрагментируясь, поражает несколько легочных артерий. Эмболия верхнедолевой легочной артерии слева, выявленная при КТ органов грудной клетки с контрастом: отчетливо визуализируется эмбол в просвете артерии (отмечен стрелками и кружком) Массивная ТЭЛА, выявленная у пациентапри компьютерной томографии: в обеих легочных артериях, в их долевых ветвях визуализируются гиподенсные (на фоне контрастированной крови) тромбы Пример полисегментарной инфарктной пневмонии, выявленной у пациента с ТЭЛА мелких ветвей обеих легочных артерий при компьютерной томографии Если при ТЭЛА крупных стволов редко наблюдается полная окклюзия просвета, то при тромбоэболии мелких ветвей легочной артерии ее просвет чаще перекрыт полностью, что может привести к тромбозу в дистальной части легочного сосуда (вторичному). В течение нескольких суток после момента эмболии появляются признаки вторичной (инфарктной) пневмонии. При компьютерной томографии легких можно при этом обнаружить уплотнение ткани легкого по типу «матового стекла», которое затем сменяется уплотнением по типу консолидации – клиновидной формы, с просветами бронхов (симптом «воздушной бронхографии»). Примеры визуализации тромбов у различных пациентов с тромбоэмблией легочной артерии посредством компьютерной томографии с контрастированием (тромбы в просвете сосудов отмечены стрелками)   Пример визуализации очагов при полисегментарной инфарктной пневмонии у пациентов с доказанной ТЭЛА при компьютерной томографии легких   ТЭЛА при компьютерной томографии у различных пациентов  

Дифференциальная диагностика ТЭЛА

При проведении КТ необходимо от тромбов отличать разнообразные артефакты, связанные с введением контраста (радиальные «лучи» от рентгеновски плотного содержимого в верхней полой вене),от подключичного катетера, от дыхательных движений, от низкого соотношения «сигнал-шум» и других, а также от состояний, которые могут симулировать ТЭЛА при КТ: опухоли легочной артерии, повышение резистентности стенки сосуда; нормальные анатомические варианты и особенности строения: отображение бифуркации легочных сосудов, параваскулярных лимфатических узлов и др.   Артефакты, изменения при которых нужно дифференцировать с ТЭЛА при КТ(слева направо): от низкого соотношения «сигнал-шум», от жесткого кернеля, от катетера в легочной артерии, от контраста в верхней полой вене   Слева направо: артефакты от сердцебиения, отображение лимфатических узлов в близи бифуркации легочных артерий, периваскулярный отек – состояния, которые могут симулировать ТЭЛА Дифференциальную диагностику ТЭЛА необходимо производить с опухолями легочной артерии (на изображениях представлен случай саркомы легочного ствола (слева) и левой легочной артерии (справа) Изменения при болезни Бехчета также нужно дифференцировать с ТЭЛА Эмбол в легочной артерии может иметь опухолевую природу, частота выявления таких эмболов на вскрытиях достигает 30% (по данным Труфанова Е. Г.). При компьютерной томографии достоверно различить опухолевый эмбол и оторвавшийся тромб (основываясь только на морфологических данных) затруднительно. Также и как при «обычной» ТЭЛА опухолевыйэмбол поражает артерии калибра меньше своего поперечника, иногда провоцируя развитие инфарктной пневмонии.

Хроническая тромбоэмболия легочных артерий

При типичном течении острой ТЭЛА эмболы разрешаются в течение 1-3 недель – происходит полная реканализация сосуда. По данным Труфанова Г. Е. приблизительно у 15% всех пациентов с острой ТЭЛА не происходит разрешения, и через 10-12 месяцев после эмболии развивается вторичная легочная гипертензия на фоне тромбоза либо стойкого сужения просвета сосуда. Так, выявление тромбов, фиксированных к стенке легочных артерий, в совокупности с расширением просвета центральных легочных сосудов при КТ, позволяет говорить о хроническом процессе. Тромб при хронической ТЭЛА при КТ имеет гладкие, ровные края, он «спаян» с сосудистой стенкой, угол между краем тромба и стенкой сосуда прямой или тупой. Со стороны легочной ткани выявляются участки «мозаичной» перфузии – чередованием участков нормальной и сниженной воздушности ткани легкого.  
Другие статьи из раздела «КТ органов дыхания и грудной клетки»