Рентген грудной клетки в норме

Содержание:
Схема описания рентгенограммы и норма органов грудной клетки
Нижние отделы легочных полей
Трахея и бронхи
Рентген ОГК: норма положения сердца, аорты, артерий
Кости
От чего зависит корректность описания рентгенограммы

В случае с рентгенограммой грудной клетки понятие норма - относительное. Каждый снимок уникальный, и многое зависит от дополнительных условий в анамнезе. 
Для корректной интерпретации рентгенограммы учитывают возраст, врожденные и физиологические особенности органов; иные факторы, такие как ожирение или наличие рубцов. Есть и другие обстоятельства, которые корректируют оценочную картину врача в ходе расшифровки.
Рентгеновские изображения органов грудной клетки двух пациентов даже в норме могут отличаться, порой существенно. 

Схема описания рентгенограммы и норма органов грудной клетки

Существует классический алгоритм описания снимков рентгенограммы для органов грудной клетки. Описательная часть заключения у разных докторов может отличаться, поскольку в разных клиниках врачи используют разные протоколы. Но содержание, как правило, должно совпадать, если нет сложного или спорного случая. Рентгенологи соблюдают единые рекомендации по протоколированию, то есть, применяют общепринятый порядок описания и привычные формулировки.
Рассказываем подробно, какие органы можно увидеть; какая конфигурация является нормой, приводим примеры интерпретации.
Первое, что заметно на снимке, - это легочные поля, хорошо проницаемые для рентгеновских лучей. На негативном изображении - в виде темных участков, на позитивном – в виде светлых.

Рис. 1: Контуры легочных полей на негативном рентгеновском снимке
На Рис. 1 запечатлен негативный рентгеновский снимок грудной клетки, на котором 1) - правое легочное поле, 2) – левое легочное поле. 
На изображении видно, что легочные поля частично перекрывают тень сердца. Это связано с наложением двух анатомических структур – сердца и задних отделов легких. 

Такова особенность двухмерных изображений рентгена, которые, в отличие от снимков КТ, отображают объекты в одной плоскости без четкой видимости того, что находится внутри этих объектов.

Для удобства локализации теней на снимке органов грудной клетки легочные поля принято условно разделять на отделы – верхушечный, верхний, средний и нижний. 

Рис. 2: Отделы легочных полей на снимке рентгена
На Рис. 2 цифрами отмечены отделы легочных полей, где 1) – верхушечные, расположенные над тенью ключицы, 2) – верхние, 3) – средние, расположенные на уровне корней легких, 4) – нижние, включающие в себя изображение боковых синусов, образованных тенями диафрагмы и грудной стенки.
Особое внимание при описании рентгенограммы органов отдела грудной клетки обращают на область под цифрой 4, которая в норме не должна отображать других теней, кроме тех, что обозначают наложенные проекцией смежные органы. Именно в нижних отделах легочных полей скапливается выпот, кровь, гной и другая жидкость. 

Нижние отделы легочных полей

Рис. 3: Области и зоны нижнего отдела легочных полей
На Рис.3 выделены: 1) области латеральных синусов, 2) кардио-диафрагмальные зоны. 
По рентгеновскому снимку трудно оценить инфильтративные изменения в кардио-диафрагмальных зонах, так как скопления локализуются в местах проекционных наложений на тень сердца. 
Цифрой 3) на Рис. 3 обозначена тень позвоночного столба. 

Трахея и бронхи

При анализе рентгеновского снимка грудной клетки нужно обращать внимание на просветление на фоне верхнего отдела позвоночного столба. Таким образом просматривается трубчатый орган трахея, наполненный воздухом, и бронхи. Обычно на рентгенограмме бронхи крупнее 2-3 мм проследить можно, меньшего размера – увидеть крайне затруднительно. 
Просвет трахеи и крупных бронхов должен быть ровным, без каких-либо сужений или выбуханий стенки. На снимке рентгена ОГК в норме стенка трахеи не должна быть видимой, – таковой она делается в случае обызвествления и уплотнения. Иная картина на снимке рентгена требует усиленного внимания. 

Например, при пневмонии в стадии альвеолярной консолидации иногда на фоне затемнения, обусловленного уплотнением легочной ткани, можно увидеть просветы бронхов, – так называемый «симптом бронхиального дерева». В норме на снимке этого быть не должно.

Рис. 4: Типичная картина трахеи и бронхов на рентгене
На Рис. 4 изображена рентгеновская картина трахеи и бронхов, где 1) - просвет трахеи, 2) и 3) – просвет правого и левого главных бронхов соответственно, 6) и 7) – просвет верхнедолевых бронхов справа и слева, 8) – просвет бронха средней доли справа, 4) и 5) – просвет бронхов нижней доли справа и слева. Данная рентгеновская картина типична, тем не менее, на практике встречается огромное количество ее вариаций. 

Рис. 5 и 6: Трахея и бронхи на КТ
Сравните изображение трахеи и бронхов на рентгенограмме с их реконструкциями на КТ: на обоих изображениях цифрой 1) отмечен просвет трахеи, 2) и 3) – главные бронхи, 4), 5), 6) и 7) – долевые бронхи. Обратите внимание на то, какого калибра бронхи видны на рентгеновском снимке, и какого – на КТ-реконструкциях. 

Рентген ОГК: норма положения сердца, аорты, артерий

Тень центрального кровеносного органа занимает значительную часть на рентгеновском снимке грудной клетки. Силуэт сердца на рентгенограмме может иметь различную форму, конфигурацию и расположение, однако в большинстве случаев выглядит и располагается типично. Тень находится по центру грудной клетки, либо слегка влево от средней линии, накладывается на тень грудины (мечевидного отростка и нижних отделов тела), вертебральных участков ребер, а также позвоночного столба. В норме контур тени сердца не должен иметь каких-либо выбуханий или неровностей.
 
Рис. 7: Сердце, аорта, легочные артерии на рентгенограмме
На рентгенограмме Рис. 7 схематично обозначен контур сердца и наиболее крупных сосудов. 
Линией оранжевого цвета выделен контур, непосредственно, сердца, а именно: 1) - контур левого желудочка, 2) - часть, занимаемая левым предсердием, 3) - контур правого желудочка, 4) – контур правого предсердия. Обратите внимание, что тень сердца снизу прилежит к тени купола диафрагмы, но несколько различна с ней по плотности. 
Линией красного цвета на Рис. 7 выделен контур аорты, а именно: 7) - восходящая часть (pars ascendens aortae), 5) – дуга (arcus aortae), 6) – нисходящий отдел. 
Под цифрой 10) скрывается край верхней полой вены, несущей кровь от головы, шеи, верхней конечности с обеих сторон в правые отделы сердца. Цифрой 11) обозначен так называемый «треугольник нижней полой вены», - его можно не увидеть, особенно в случае расширения тени сердца. 
Желтым цветом на Рис. 7 обозначены две легочные артерии с их долевыми ветвями, а именно: 8) – правая артерия, 9) – левая артерия.
 
Рис. 8: КТ-реконструкция сердца в срезе 
 
Рис. 9: КТ-реконструкция трахеобронхиального дерева
Для наглядности выше представлены трехмерные КТ-реконструкции: на Рис. 8 – сердце в срезе, на Рис. 9 - легочные артерии, вены, трахеобронхиальное дерево. 
Оценка легочного сосудистого рисунка, который складывается из теней легочных артерий и легочных вен, – важный этап анализа рентгенограммы. В норме легочный рисунок более выражен в нижних отделах, – это связано, в первую очередь, с вертикальным положением тела человека. При длительном нахождении в положении лежа на спине легочный рисунок будет усиливаться в задних отделах легких. 
Нормальная ширина тени нижнедолевого ствола легочной артерии колеблется от 14 до 18 мм. Большие значения заставляют заподозрить легочную гипертензию. Расширение теней легочных вен также позволяет говорить о процессе, мешающем нормальному току крови в левые отделы сердца. Например, о стенозе левого предсердно-желудочкового клапана.

Рис. 10: Положение легочных артерий и легочных вен на рентгеновском снимке
На Рис. 10 желтым цветом выделены тени легочных артерий, которые на снимках обычно идентифицируют по косому ходу. Так, на изображении 1) и 2) - правая и левая легочные артерии, 3) и 4) – нижнедолевые ветви, 5) и 6) – верхнедолевые ветви. 
Зеленым цветом на Рис. 10 выделена веточка легочной вены, имеющая горизонтальный ход.

Рис. 11 и 12: Визуализация легочных артерий на КТ
Выше, традиционно для сравнения, - изображения легочных сосудов на КТ-реконструкциях. Качество визуализации улучшено в разы! 
Так, на Рис. 11 (слева) под цифрами 1) и 2) - легочные артерии – правая и левая, 3) – дуга аорты, 4) и 5) - легочные артерии нижней доли, 6) – правая верхнедолевая легочная артерия. 

Кости

Важным моментом в оценке рентгенограмм грудной клетки является анализ состояния костей. 

Рис. 13: Ключицы, ребра, лопатки на снимке рентгена
На рентгеновском снимке Рис. 13 отмечены: 1) - тени ключиц (фиолетовый контур), 2) – тени передних отрезков ребер (фиолетовый контур), 3) – тени задних отрезков ребер (зеленый контур), 4) – лопатки, попавшие проекционно на легочные поля (зеленый контур), 5) - позвоночный столб (оранжевый контур).
На снимке хорошо видно ребра (преимущественно их передние и задние отрезки, – боковые отделы расположены под прямым углом зрения, и поэтому не так заметны патологические изменения в них. Хорошо различимы на снимках и лопатки, акромиально-ключичные сочленения, ключицы, иногда – плечевой сустав. Гораздо хуже визуализируется грудина и позвонки из-за суммации их теней и рентгеновской тени сердца. Самое первоочередное – оценить наличие признаков костной травмы, а также изменений деструктивного характера (первичных и вторичных опухолей костей).

От чего зависит корректность расшифровки рентгенограммы

Кроме опыта врача на точность описания влияет положение пациента во время сканирования.  
Основной критерий при рентгенографии органов грудной клетки правильная укладка, - только так можно определить норму или патологию при описании. В прямой (задне-передней) проекции не должно быть ротации тела, наложения теней лопаток на легочные поля. Если пациент максимально широко расправил плечи, сделал глубокий вдох, плотно прижался грудью к стойке (кассете), - это на 50% определит дальнейшую корректность расшифровки.
 
Рис. 14: Признаки правильной укладки тела
На Рис. 14 схематично показаны основные признаки корректной укладки. 
При правильной укладке и отсутствии ротации расстояние от каждой ключицы (А и Б на Рис. 14) до грудины совпадает, ключицы расположены симметрично. Впрочем, отклонение в 1-2 мм допустимо. 
Лопатки не должны накладываться на легочные поля. В идеале, они находятся в тени мышц и жировой клетчатки. На Рис. 14 правильное положение лопаток отмечено стрелками. 
Цифрой 1) и оранжевым контуром на Рис. 14 отмечены тени молочных желез, – их не следует путать с патологическими (инфильтративными) изменениями в нижних отделах легочных полей.
Снимок при этом должен быть выполнен в положении стоя, – в противном случае жидкость растечется по задней поверхности грудной стенки и не даст характерного затемнения на снимке. В этом случае даже гидроторакс большого объема (1000 мл и больше) может быть пропущен.