Основные моменты диагностики внутричерепных опухолей при помощи КТ
Любая опухоль, располагающаяся внутри ограниченного пространства – черепной коробки – приводит к выраженной неврологической симптоматике, напрямую зависящей от ее объема. При проведении КТ, вопреки весьма распространенному мнению, нельзя определить тканевой характер опухоли, т. е. сказать, астроцитома это, глиома или нейробластома, так как крайне велик риск ошибки, и – для первичной диагностики это совсем не важно! Самое главное при КТ при подозрении на опухоль мозга – определить наличие объемного процесса, оценить его объем и локализацию, а также указать, насколько выражен дислокационный синдром и имеются ли вклинения. Также необходимо оценить характер контрастирования опухоли, выраженность отека окружающих тканей и прийти к выводу о ее вероятной зло- либо доброкачественности. Изображения злокачественных и доброкачественных опухолей мозга представлены ниже в тексте.
Так выглядит перифокальный отек, вызванный опухолью мозга, при компьютерной томографии. Видна гиподенсная (темная) зона, имеющая характерный «звездчатый» вид, в правой гемисфере головного мозга. Исследование выполнено до введения контрастного средства. На сканах, расположенных посередине и справа, можно заметить также саму опухоль и зону некроза в ее центре.
На изображениях, полученных до контрастирования, видно церебральную опухоль, расположенную на костях основания черепа. Она имеет неоднородную структуру, с множественными участками обызвествлений, вокруг опухоли – небольшая зона перифокального отека. Со слов пациентки, данная опухоль мозга была выявлена уже более 10 лет назад, следовательно, с высокой долей вероятности можно говорить о доброкачественном процессе.
Изображения, полученные при исследовании предыдущей пациентки с контрастированием. Опухоль накопила контрастное вещество в очень значительной степени (опухоль отмечена стрелками на изображении посередине), что свидетельствует о наличии внутри нее развитой сосудистой сети.
Приведу еще один наглядный пример. Взгляните на изображения, представленные выше. Налицо все признаки опухоли мозга, указывающие на наличие объемного процесса в перивентрикулярной зоне слева (в желтом круге). Есть и объемное воздействие на боковой желудочек, и контрастное усиление по периферии «образования». Однако, если уточнить анамнез пациента, станет ясно, что речь не об опухоли, а о лизирующейся гематоме.
Характеристики контрастного усиления опухолей мозга при КТ
Контрастирование опухолей мозга при КТ проводится в настоящее время с помощью современных неионных контрастных средств – таких как омнипак, юнигексол, ультравист и др. Обычно вводится от 50 до 80 мл препарата в периферическую вену с определенной скоростью – от 2 до 5 мл в секунду – с помощью специального автоматического устройства – инжектора. Так, практически все опухоли накапливают контраст и становятся более интенсивными при КТ, но характер их усиления разный. Наиболее часто опухоль представляет собой полость, внутри которой находится участок некроза, никак не усиливающийся при контрастировании, но имеющий большой объем. Эта зона образуется в случае быстро растущих опухолей, когда развитие сосудистого русла не успевает за ростом опухоли – часть опухоли при этом гибнет из-за гипоксии и отсутствия питательных веществ – в результате чего мы и видим на КТ данную гиподенсную зону, не накапливающую контраст. Сама опухоль (активная ткань) обычно представлена тонкой «оболочкой», как бы покрывающей снаружи зону некроза. Ширина ее различна, и составляет от нескольких миллиметров до сантиметров и более, в зависимости от темпов роста. Именно эти отделы опухоли интенсивно накапливают контраст, усиливаясь иногда на 100 и более единиц по шкале Хаунсфилда. По периферии самой опухоли часто бывает видна зона перифокального отека, имеющая характерный «звездчатый» вид, в отличие, например, от цитотоксического отека при инсульте. При нативном (без контраста) исследовании иногда это единственное, что мы можем увидеть, поэтому к оценке перифокального отека следует подходить очень осторожно. Отек может быть весьма выраженным, и захватывать всю гемисферу мозга, а может быть выражен умеренно – все зависит опять же от темпов роста образования. Опухоли оболочек (менингиомы) накапливают контраст по-другому: для них характерно равномерное повышение плотности уже в раннюю артериальную фазу (приблизительно на 40-50 единиц шкалы Хаунсфилда) и медленное понижение плотности в течение длительного времени (10-15 минут после введения контраста).
На данных изображениях, полученных в результате нативного исследования, выполненного до введения контрастного средства, визуализируется характерный для опухолей мозга признак - «звездчатый» перифокальный отек в левой теменной и затылочной доле. Видно и непосредственно саму опухоль.
Данные сканы получены у той же пациентки после внутривенного контрастирования. Гораздо четче визуализируется сама опухоль, расположенная в затылочной доле мозга справа, видны ее контуры, и непосредственно активную ткань, а также зону распада в центре. После оперативного вмешательства, биопсии и тканевого исследования было установлено, что речь идет о злокачественной нейробластоме.
Данный тип контрастного усиления характерен для опухолей мозговых оболочек (характерный признак менингиомы). На крайнем левом изображении можно увидеть объемное образование, локализованное вблизи серпа мозга в левой лобной доле. Кора и белое вещество левой лобной доли дифференцируются отчетливо, нет никакого перифокального отека. На крайнем правом изображении состояние после контрастирования. Видно, что менингиома (отмечена стрелкой желтого цвета) накопила контраст и стала более плотной и четко очерченной на фоне окружающих тканей.
Серия данных изображений получена у пациентки с менингиомой правосторонней теменной локализации (отмечена желтой стрелкой). Менингиома при КТ выглядит как гиперденсивное образование однородной плотности, своим широким основанием визуально прилежащее к внутренней пластинке теменной кости. В данном случае в структуре опухоли имеются также небольшие обызвествления.
Дислокации и вклинения при опухолях мозга
И, наконец, обязательно нужно оценить другой признак опухолей мозга – наличие дислокаций структур головного мозга и вклинений. Практически всегда при интракраниальных процессах можно увидеть признаки либо латерального дислокационного синдрома (при опухолях лобной локализации – в виде вклинения участка лобной доли под серп мозга), либо височно-тенториального вклинения (при объемном процессе, локализованном в височной доле), когда участок височной доли – гиппокамп вклинивается под намет мозжечка. При опухолях мозжечковой локализации может быть обратная картина – вклинение участка мозжечка под его намет в височную долю – т. н. мозжечково-тенториальное вклинение. И, наконец, возможно также вклинение мозжечковых миндалин в большое отверстие затылочной кости – при опухолях мозжечковой локализации – опасная ситуация, сопровождающаяся сдавлением мозгового ствола и развитием нарушений дыхания и деятельности сердца.
На изображениях представлена опухоль теменной правосторонней локализации, вызывающая значительную дислокацию срединных структур влево, а также существенное сдавление правого бокового желудочка. Обратите внимание на асимметрию гемисфер, на выраженный перифокальный отек теменной доли справа. Данные изменения обусловлены злокачественной глиальной опухолью.
На серии изображений, полученных до введения контрастного средства, можно увидеть опухоль, состоящую из двух «камер», локализованную в левой теменной доле головного мозга. Обратите внимание на выраженность перифокального отека: левый боковой и третий желудочек не визуализируются вовсе (резко сужены вследствие наличия объемного процесса)
А данные изображения получены после введения контраста (Ультавист). Цифрой 1 обозначена зона некроза внутри опухоли, цифрой 2 – перифокальный отек, цифрой 3 – активная часть опухоли, которая интенсивно накопила контраст.
Другие статьи из раздела «КТ головы»