Первичные опухоли головного мозга: стратегии лучевой диагностики на современном этапе

Основные задачи методов лучевой диагностики при диагностике опухолей головного мозга

Все методы лучевой диагностики, имеющиеся в арсенале враче в настоящее время, направлены на визуализацию прямых признаков патологического процесса – это изменение денситометрических показателей при КТ, а при МРТ – изменение интенсивности сигнала. Задачи диагностики новообразований мозга следующие: во-первых, нужно определить наличие образования, особенности его взаимодействия с окружающими структурами; во-вторых, дать тканевую характеристику образования, оценить степень анаплазии; в-третьих, провести дифференциальный диагноз, виртуально спланировать хирургическое вмешательство; в-четвертых, провести мониторинг роста опухоли и мониторинг в послеоперационный период или во время (после) нехирургического лечения.

Опухоль субтенториальной локализации при МР-исследовании. Обратите внимание на гиперинтенсивный (светлый) «ободок» по периферии гипоинтенсивного (темного) участка субтенториально слева.

Классификация, этиология и эпидемиология опухолей центральной нервной системы (ЦНС)

Опухоли ЦНС подразделяются на первичные, которые в свою очередь, могут быть внутри- и внемозговыми; и вторичные (в данном случае речь идет об экстра- и интракраниальных метастазах опухолей другой локализации). Гистологическая классификация опухолей мозга: выделяют опухоли из нейроэпителиальной ткани; опухоли черепных и спинномозговых нервов; опухоли мозговых оболочек; лимфомы и опухоли кроветворной ткани; герминогенные опухоли; опухоли турецкого седла; метастазы; опухоли, врастающие в череп; недифференцированные опухоли; кисты. Классификация злокачественности основана на определении степени целлюлярности, ядерного и клеточного полифморфизма, пролиферации, количества митозов и некрозов. Варианты роста: узловой (преобладает экстенсивный рост, более благоприятный вариант); диффузный рост (инфильтрация).

Этиология опухолевого процесса в ЦНС, как и других опухолей, до конца не выяснена – в большинстве случаев опухоли ЦНС возникают спорадически, однако существует небольшая генетическая предрасположенность. Провоцирующие факторы, влияющие на возникновение данных опухолей: травма головы, прием аспартата и препаратов кальция, нитросодержащих соединений (нитроглицерин и его аналоги), курение табака. На данный момент в России отмечается тенденция к росту заболеваемости опухолями ЦНС, особенно среди детей; наибольший процент занимают опухоли нейроэктодермального ряда – 37%, менингиомы – 26%, опухоли хиазмально-селлярной зоны – 9,9%, аденомы гипофиза – 8,3%, краниофарингиомы – 2% (данные института мозга человека РАН, 2014 год).

На изображениях представлен объемный процесс в области левой ножки мозга, левого таламуса, левой паравентрикулярной области. Опухоль поджимает 3-й и левый боковой желудочек, что может способствовать (в последствии) развитию гидроцефалии.

Основные факторы диагностики опухолей ЦНС

При диагностике опухолей мозга необходимо учитывать следующие факторы: возраст пациента (например, глиобластома намного чаще встречается у пожилых), локализация опухоли (медуллобластома обычно локализуется в задней черепной ямке, в области червя мозжечка, намного реже – в какой-либо из гемисфер гемисфер мозжечка; олигодендрома наиболее часто поражает лобные доли), наличие обызвествлений, включений жира и кальция; наличие кист и зон некроза (маркер злокачественености); наличие кровоизлияний в опухоль (еще один маркер злокачественности); васкуляризация опухоли (при менингиомах – длительно сохраняется контрастирование, при глиомах – контраст быстро «уходит»); артерио-венозные шунты (маркер злокачественности).

Внутривенное контрастирование при опухолях ЦНС

Внутривенное контрастирование применяется с целью визуализации очага, подсчета их количества; определения границ, распространенности и взаимоотношений с окружающими тканями; изучения гемодинамики; а также мониторинга эффективности терапии.

Все контрастные вещества различны. Отличаются они структурой молекулы, концентрацией, релаксирующая способностью. Например, контрастное средство «мультхэнс» - с особой релаксирующей способностью. Есть контрасты с высоким риском развития нефросклероза, с низким риском (гадовист, мультихэнс), практически без риска.

При КТ и МРТ перфузии: можно обнаружить участки нарушения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). МР-перфузия позволяет оценить объемный кровоток, оценить время прохождения контраста. Спектроскопия при МРТ: NAA (аминокислоты) – маркер нервной ткани, лактат и липидлактатные комплексы – маркер некроза, холин – маркер опухоли.

На изображениях показано, как изменяется внешний вид опухоли оболочек мозга до и после контрастного усиления (слева – до введения контраста, справа – после). Видно, что менингиома накопила контраст и стала более плотной (более светлой). Компьютерная томография с контрастированием (ультравист).

Характеристика отдельных типов опухолей при КТ и МРТ

Астроцитома – опухоль 2 степени анаплазии – четко очерчена, не накапливает контраст, нет рестрикции диффузии (нет проявлений гиперперфузии); астроцитома 3 степени анаплазии – контуры нечеткие, накапливает контраст («лоскутный» тип), дает «масс-эффект», может включать геморрагии, некроз, обызвествления в структуре.

Олигодендроглиома – локализуется чаще в субкортикальных отделах белого вещества (накопление контраста умеренное), кальцинаты в ее структуре наблюдаются в 80% случаев.

Глиобластома – для этого типа опухолей характерно контрастное усиление в виде толстостенного кольца с умеренным «масс-эффектом» и перифокальным отеком, который распространяется по волокнам белого вещества на контрлатеральную гемисферу.

Опухоль в височной доле слева, МРТ-исследование в различных последовательностях (Т1, Т2, FLAIR): визуализируется объемный проесс в средней черепной ямке слева, оказывающий выраженный объемный эффект на прилежащие структуры мозга; имеет место также выраженный перифокальный отек.

Тот же пациент, МРТ, корональные и сагиттальные изображения, демонстрирующие опухоль височной доли слева.


Для сравнения представлю также КТ-исследование данного пациента, выполненное ранее (до МРТ). Оцените схожесть и различия КТ- и МР-признаков опухоли в височной доле.

Дифференциальная диагностика опухолей мозга, метастазов, абсцессов и демиелинизирующих процессов

Глиобластома, метастазы, абсцессы, участки демиелинизации, лучевой некроз дают так назывемый «корона-эффект» - перифокальный отек в виде «короны» или «звезды». Метастазы дают увеличение плотности по периферии (замкнутое, по типу кольца), с центральной зоной некроза, перифокальный отек. При демиелинизации контрастирование происходит по типу незамкнутого кольца, имеет место небольшой «масс-эффект», иногда (что характерно для атипичных изменений) определяется мультифокальность поражения. При абсцессе характеристики контрастирования могут соответствовать неопластическим процессам, поражение обычно монофокальное, имеет место накопление контраста по периферии. При подозрении на опухоль ЦНС – необходимо выполнить КТ/МРТ с контрастом, затем (при возможности) перфузионное исследование, затем МР-спектроскопию. При подозрении на глиому – КТ, где можно выявить петрификаты, кровоизлияния в опухоль; затем – КТ-перфузию.

Получите расшифровку МРТ и КТ снимков за 1 день и повысьте точность диагностики на 23%. Без регистрации
ПОЛУЧИТЬ
 
Яндекс.Метрика